40代女性、朝雪かきをした後から様子がおかしいとのことで夫が連れてくる形で来院。夫曰く、急に同じことを繰り返すようになったんです、と。 診察すると数日前までの記憶がなく、昨日のことを聞くと5日前のことを話す。何度もここはどこですか？と繰り返し…

以前Beers criteriaのまとめをして、その関連でレクチャーをしましたので共有します。 tknk830.hatenablog.com tknk830.hatenablog.com www.docswell.com

CKD grade3、高血圧などが背景にある80代男性の胆管炎治療 CMZで開始となったが、翌日血液培養でE.faecium陽性となり主治医は抗生剤をVCMに変更していた 一旦状態改善したが、day4に発熱あり、fevor work upで血液培養採取し、day5に血液培養Pseudomonas aer…

53歳女性、独身だがパートナーあり、sexually active。2日前からの発熱、倦怠感、当日の悪寒戦慄あり。救急外来受診、血液検査でCRP5、尿検査で膿尿・細菌尿あり、CTで右腎周囲脂肪織濃度上昇で腎盂腎炎疑いで、尿培養のみ提出してCPFX処方で帰宅となりまし…

生来健康な主婦をしている60歳女性。2日前から発熱、悪寒戦慄あり。1日前に内科受診、コロナ・インフル陰性。夜から右足関節の痛みあり。当日痛みで歩けず内科受診。水槽や土壌の暴露、性交渉歴などなし。右足関節の腫脹あり、エコー下穿刺で2ml採取。関節液…

70歳女性、腎硬化症で20年前から透析を当院で行なっている。 10年前に好酸球が10000まで上昇し、他院血液内科にコンサルト、無症状で血液検査でFIPL1-PDGFRA遺伝子異常なく経過観察となった。その後自然に低下したが好酸球2000前後で推移、5年前にも10000ま…

65歳男性、HT以外内科的既往のないIAD fullな65歳男性。1週前から左下腿が腫れてきたため受診。エコーで左大腿静脈から遠位にかけて広範囲にDVTあり。右膝窩静脈にDVTあり。造影CTで右肺動脈主幹部にPEあり。PESIClassⅠであったが、誘因の乏しい広範囲両側DV…

気づいたら2月、習慣は忙しさで一瞬で崩れ去りますが、細々と続けていければと思います。 ----------------------------------------------------------------------------- 肺炎で入院になった要介護1の高齢女性。モニターでHR110程度のAfが見つかりました…

65歳男性、冬以外はアメリカの北の方に在住。内科的な既往なし。1年ほど前から徐々に味覚を感じなくなった。それが続くため、日本に帰国中に受診。 コロナ罹患なし 亜鉛75μg/dL、その他一般血算・生化・炎症・鉄など異常なし マネジメントは？ -------------…

88歳女性。視床出血、塞栓性脳梗塞後で要介護4、尿道カテーテル留置されている方。受診前日からの発熱で受診。診察、検査から熱源として尿路感染症が疑われた。 尿検査はpH6.5、白血球>100/HPF、細菌3+であった。尿Gram染色では下記のような所見であった。 …

ボスにお誘いいただき、中部地方の某国立大学医学部4年生に臨床推論セミナーという形で講義をさせていただきました。 4年生相手でしたが、とても勉強されていて、かつ議論に慣れていて、こちらも勉強になることがたくさんありました。 それではセミナーの振…

80歳男性。前立腺肥大症で泌尿器かかりつけ。GERD症状で私の内科外来に通院中。 いつもの定期外来でふと「射精の時に痛みがあって困ってます。泌尿器科では専門でないと言われました。」と相談してくれました。ひとまず尿検査やPSAなど評価しつつ、セルニル…

80歳女性、アルツハイマー型認知症あり、受診当日から不穏になり受診。原因を調べていても、診察、血液検査、心電図、頭部CTではっきりしない。。 とりあえず入院で経過観察目的に入院。 次の日、病棟Nsからコールあり。「先生、患者さん昨日から排尿がない…

95歳男性、要介護5、施設入所中。先日からの発熱で受診。コロナ陽性、右肺にどちらかというと細菌性様の肺炎像あり。レムデシビル、CTRXの投与を開始し入院。翌日に血液培養好気ボトル2setからグラム陽性連鎖球菌が生えたと報告あり。第3病日に菌種が判明し…

85歳女性、要介護2、施設入所をされている方。受診前日からの発熱で受診。診察すると背部に発赤あり。蜂窩織炎として診断した。 （自分は蜂窩織炎でも血液培養をとるように育てられてきたので）血液培養を採取し、家族や施設の希望もあり、全身状態を鑑みつ…

（本文症例） 85歳の男性。定期診察で血清Na128mmol/L。若干ぼーっとして、歩容が不安定であった。既往歴は原発性高血圧、前立腺肥大症。服用薬はアムロジピン、フィナステリド、タムスロシン。血圧136/68mmHg、起立性変化はない、その他の診察で異常はない…

20歳女性、4日前に焼肉に家族で行った。2日前から発熱、1日前から血便あり救急外来受診。診察時には発熱なし。腹部は全体的に圧痛あり。CTで全結腸型の腸管浮腫あり。血液検査では炎症反応上昇のみ。 今後のマネジメントで気をつけることは？ その後 ERでは…

NICU、ICUの勤務が終わり、10月から地方中規模病院に戻ってきました。標高1000mくらいで、ひたすら寒いです。 この6ヶ月外来をほとんどしていなかったせいか、タイミング的な問題かわかりませんが昨日薬剤師さんからオーグメンチンの出荷調整の話がありまし…

長いことCovid、ARDS、肺炎などで治療していた経過の中での呼吸状態増悪、喀痰からMEPMとLVFXがR、PIPC/TAZ Iの緑膿菌が陽性となりました。抗生剤治療はどうしましょう？ 今回もIDSAの治療ガイダンスを見てみましょう。 以前のAmpCについての記事はこちら tk…

今週のNEJMのレビューはこちら 要点をまとめると ・CLABSIとCRBSIの違い（サーベイランス的なものと臨床的なもの） ・意識すべき感染経路4つ（Key figure） ・CRBSIリスク因子3つ ・CRBSI予防戦略 ・CovidのCLABSIへの影響 となります。 Prevention of Centr…

今週のNEJM case recordです。37歳男性の全身の皮疹の症例です。 Case 28-2023: A 37-Year-Old Man with a Rash Profile：37歳男性 HPI： 37歳の男性9日前まで元気であったが手足にびまん性の発疹が生じた。発疹は3日間で腕、脚から鼠径部、体幹、顔面へと拡…

当院の有名な言葉として「いつも心に薬と結核」という言葉があります。病気を見たらまずは薬と結核が悪さをしてないかを考えます。 上司はいつも「高齢者の体調不良を見たら薬のせいと思え」と言います。do no harmがないようにまずは考えます。 高齢者の入…

症例：70代男性、農業を普段はしている。数日前からおかしなことを言うようになっていた。受診当日から体動困難があり救急受診。ERで頭部MRI、髄液検査を実施したが、髄液でタンパクの軽度上昇のみ（51）。検査で鎮静を使用していた影響もあったのか、ERで徐…

症例：50台女性。子宮癌指摘あるも病院受診をしていなかった。意識障害で救急搬送、血液検査で高Ca血症（補正Ca16）あり、初療中に繰り返す短時間の全身性痙攣あり。挿管管理でICU入室となった。（頭部MRI、髄液は正常） Caは治療で翌日には正常化。持続脳波…

（しばらく前の症例です） 50代女性、アルコール関連LCがあるが仕事もしている元気な方。受診前日まで仕事をしていたが、夜から発熱、受診当日に倦怠感が強くなり右下肢が腫脹してきたため受診。本人は意識清明だが、右下肢は紫斑となり、範囲を超えて圧痛を…

E .cloacaeが喀痰培養陽性となり、感受性結果から抗生剤選択でCTRXでもいいのではないかと議論になりました。 研修医の先生「今の話ってAmpCでしたっけ？」 私「そう、Serratia,Citrobacter,Enterobacterあたりで臨床的には考えることが多くて、感受性があっ…

問題です。 １：STEC HUSの神経合併症で生じうるものはどれか？ a) Seizures b) Stroke c) Coma d) All of the above ２：STEC HUSの急性期に生じる高血糖の機序は？ a) Dextrose containing dialysate solutions b) Stress response of the body c) Pancrea…

今週のNEJMに市中肺炎のClinical Practiceがありました。コロナ流行が再び、という最近ですが、そんな時だからこそCAPの勉強をしておきましょう Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2023; 389:632-641 はじめに・Community-acquired pneumonia（CAP…

最近ICUで拗れた誤嚥性肺炎で広域抗菌薬を長期間使用している方の喀痰からS .maltophiliaが陽性となることが多いです。定着菌なのか、治療すべきか悩ましいことが多いですが、最近の症例では重症のため治療しようとなりました。 緑膿菌も含めた腸内細菌もカ…

あるICUの一コマ 静脈血栓でヘパリンを開始している患者の申し送り （ivはせずに持続点滴の用量を増やして調整していた） 私「なかなかAPTT伸びなくて今ヘパリン30000U/日まで増やしてるんですよ」 指導医「なんでAPTT伸びてないの？理由は？」 私「・・・」…