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要点をまとめると
・CLABSIとCRBSIの違い（サーベイランス的なものと臨床的なもの）
・意識すべき感染経路4つ（Key figure）
・CRBSIリスク因子3つ
・CRBSI予防戦略
・CovidのCLABSIへの影響
となります。
Prevention of Central Line–Associated Bloodstream Infections
N Engl J Med 2023; 389:1121-1131
DOI: 10.1056/NEJMra2213296
Introduction
CLABSIの影響
・ICUで中心静脈カテーテル治療を受けた患者1132人を対象に大規模3次病院で実施された研究（Crit Care Med 2006;34:2084-2089.）で、CLABSIは、ICU在院日数（中央値24日vs5日；P＜0.001）、在院日数（中央値45日vs11日；P＜0.001）、死亡率（51％vs28％；P＝0.001）、総病院費用（83,544ドルvs23,803ドル；P＜0.001）の有意な増加と関連していた。費用および在院日数に影響を及ぼす可能性のある他の因子で調整した結果、CLABSIは11,971ドルの追加費用（95％CI、6,732ドル～18,352ドル）、2.41日のICU追加在院日数（95％CI、0.08日～3.09日）、7.54日の病院追加在院日数（95％CI、3.99日～11.09日）をもたらした。
・18の研究を含む最新のメタアナリシス（Infection 2015;43:29-36.）では、CLABSIを発症した患者では、発症していない患者と比較して死亡リスクが高いことが示された（オッズ比、2.75；95％CI、1.86～4.07）。
CLABSIへの対策
・上記のような影響があり、過去20年間にわたり、いくつかの政府機関、公衆衛生機関、専門機関が、CLABSIを予防するための戦略に関するエビデンスに基づくガイドラインを作成し、推進するために多大な努力を払ってきた。
・その結果、CDCは、2001年から2009年にかけて、ICUでCLABSIが58％減少したと報告している。別の研究では、CLABSI率が50％以上減少し、2004年にはカテーテル1000日あたり2.5件の感染であったのが、2013年にはカテーテル1000日あたり0.76件に減少した。
・CLABSIの定義の変更や公共政策の変更などが、CLABSI率の低下に関与している可能性がある。
Covid19の影響
・CLABSI率は2020年半ばまで全国的に低いままであったが、Covid-19のパンデミックにより感染率が大幅に上昇し、ある研究では、1つの医療システム内の12州にわたる78の病院において、大流行の最初の数ヵ月間にCLABSI率が51％増加したことが示されている。
上記を踏まえ本論文では
このレビューでは、CLABSI発生率の減少に関する質の高いエビデンスがある特定の戦略に焦点を当て、CLABSIの定義と公共政策の両方の変更ついて考察する。さらに、Covid-19パンデミック時のCLABSI発生率の増加により、いくつかの感染予防戦略における脆弱性が明らかになったため、医療における状況の変化に直面してより回復力のある戦略が必要であることを検討する。
Definition of CLABSI
・CDCの医療関連感染追跡システムとして広く使用されているNHSN（National Healthcare Safety Network）では、CLABSIを培養のために採血した日から48時間以上前から中心静脈カテーテルを留置していた患者において、他の菌血症または真菌血症の原因が特定されない場合の血流感染と定義している。 この定義は、臨床症状ではなくサーベイランスに基づいており、感染の徴候や症状は必要ない。
・血流感染症が中心静脈カテーテルそのものに関連しているのか、それとも二次的な感染源（腹部膿瘍や肺炎など）があるのかを判断することはしばしば困難であるため、NHSNのCLABSIの定義は中心静脈カテーテル関連感染症の真の発生率を過大評価する可能性がある。このサーベイランス定義が NHSN ネットワークで使用されているのは、CLABSI の発生率を追跡することが重要であると考えられる病院内の領域に適用しやすいからである。
・カテーテル関連血流感染（CRBSI）は、診断および治療に用いられる臨床的定義であるり、カテーテルが血流感染源であることを正確に特定する特定の検査室検査が必要である。サーベイランス定義（すなわちCLABSI）の基準を満たすことに加えて、CRBSIの定義には、培養のために採血されたときの感染の徴候や症状（発熱、白血球数の上昇、カテーテル出口部位の紅斑など）が含まれ、カテーテルの抜去、定量的血液培養や陽性化までの時間などの検査資源、培養のためのカテーテル先端の提出など、その他のさまざまな要因によって影響を受ける可能性がある。CRBSI発症率はサーベイランスには使用されないが、その理由はカテーテルが血流感染源であることを立証する複雑なプロセスが、疫学的目的への広範な適用を困難にしているためである。
・CLABSIとCRBSIには微妙だが明確な違いがあるが、この用語はしばしば同じ意味で使用されるため、データの解釈が複雑になることがある。本総説では、CLABSIまたはCRBSIのいずれかを転帰指標として用いた研究について論じるが、CLABSIの定義は正確性に欠け、エビデンスの妥当性に影響を及ぼす可能性があることを認識しておく。
Pathogenesis
※Key Figure！
①挿入部位の感染(Extraluminal spread)
・カテーテル留置後7日以内に最もよく起こり、挿入時に発生しカテーテルの外を広がると考えられている。その部位が頻繁に清潔にされない場合、カテーテルドレッシングの下で皮膚微生物密度が増加した場合にも起こりうる。
②カテーテルハブ操作による感染(Intraluminal spread)
・病原菌がカテーテル器具の管腔内表面に到達し、そこで付着してバイオフィルムに取り込まれ、持続的な感染と血行性播種を可能にする。この汚染は通常、カテーテル挿入後7日以上経ってから起こり、カテーテルのケアやメンテナンス、カテーテルの操作やアクセス回数に関係する。
③：カテーテルの血行性、他の感染源（肺炎や尿路感染など）からの感染（Intraluminal spread）
・形成されたバイオフィルムに細菌が付着し、カテーテルの内腔に付着する。
④汚染された輸液による感染（Intraluminal spread）
・汚染された点滴による集団発生
Risk Factors for CRBSI
前提として
・過去20年間、CRBSIを減少させるための努力は、高リスクの設定であると認識されているICUに焦点が当てられてきたが、現在ではCRBSIのほとんどはICU以外の入院病棟や外来で発生している。
・CLABSIリスクが高いICUなどの病院内の領域に焦点を当てるのではなく、患者、医療提供者、機器に関連する特定のCRBSIリスク因子を軽減することが重要。
患者リスク
・血液腫瘍
・好中球減少
・栄養不良
・デバイス挿入前の長期入院
・重度の熱傷
・BMI40以上
・未熟児乳児
医療従事者リスク
・緊急カテーテル挿入
・無菌挿入手技の不徹底
・カテーテルの複数回操作
・看護師対患者比の低さ
・不要なカテーテルを除去しないこと
医療器具リスク
・カテーテルの材質
・挿入部位
・ルーメンの数
・使用適応症（例：血液透析カテーテルまたは肺動脈カテーテル）
Proven Preventive Strategies and Devices
CLABSI予防戦略をそれぞれ見ていく
CHECKLISTS
・標準的な感染予防の実践と無菌的手技を用いたカテーテルの挿入方法に関する具体的なステップ・バイ・ステップな確認。
・手技を直接観察する者が記入するチェックリストを手技を直接観察している人が記入する。
・チームのメン バーがリストの細部に注意を集中させ、些細だが重要なステップを省略しにくくする。
CATHETER-INSERTION KITS OR CARTS
・カテーテル挿入を成功させるために必要なものがすべて1カ所にまとまっているため、正しい処置がしやすく、ミスを犯しにく、CRBSIのリスクを低減することが示されている。
・カテーテル挿入キットには、ガウン、手袋、マスク、滅菌ドレープ、消毒薬に加え、カテーテルの挿入と固定に必要な局所麻酔薬、針、ダイレーター、カテーテル、縫合糸など、この無菌手技を完了するために必要なものが全て含まれないといけない。
HAND HYGIENE
・通常の石鹸と水による手洗い、またはアルコールベースの水を使わない手指消毒がある。
・目に見えて汚れていない手指にはアルコールベースの消毒薬が望ましい。
・アルコール製剤は、製造元の塗布に関するガイドラインに従って塗布する。通常、3～5mlを手のひらに塗布し、両手のすべての表面が覆われるように手を力強く十分にこする。
・手指衛生は、血管内カテーテルの挿入、交換、接続、修正、ドレッシングの前後に不可欠。
・中心静脈カテーテルを操作する際に手袋を使用しても、手指衛生の必要性は排除されない。
・手袋を着用する前に手を清潔にしておかないと、手に付着した細菌が手袋の外面に移動する可能性がある。
MAXIMAL STERILE BARRIER PRECAUTIONS
・マスク、帽子、滅菌ガウン、滅菌手袋を着用し、患者の全身を完全に覆う大型の滅菌ドレープを装着すること。
・カテーテル留置時の最大限の滅菌バリアプリコーションの使用は、滅菌手袋と小さなドレープのみの使用と比較して、CLABSIの発生率の低下と関連している。
ALCOHOLIC CHLORHEXIDINE SKIN ANTISEPSIS
・ポビドンヨードよりクロルヘキシジンの方がCLABSIの発生率が低いことを示した複数の無作為化試験に基づき、カテーテル挿入時に少なくとも2％グルコン酸クロルヘキシジンを含むアルコール性クロルヘキシジン製剤による皮膚消毒が標準となっている。
・どちらの消毒薬も広範な抗菌活性を有するが、クロルヘキシジンの方が臨床的に優れているのは、作用がより迅速であること、アルコールとの併用により乾燥時間が短いこと、血液や体液にさらされても活性が持続すること、カテーテル挿入部位での効果がより長く残存することなどが関係していると考えられる。
・クロルヘキシジンは、水性製剤ではなくアルコール製剤を使用することが勧められる。
SITE SELECTION
・ICUでは鎖骨下がCRBSIリスク低減のために好ましいカテーテル挿入部位である。
・ICU以外の環境では、挿入部位による感染リスクの差は明確ではない。
・CRBSIのリスクに対する部位の影響は、その部位の皮膚細菌叢の密度に一部関係している。
・大腿は、成人の鎖骨下や内頸に挿入されたカテーテルよりもコロニー形成率が高く、CRBSIの発生率が高いという研究結果もある。
・3部位すべてを比較したRCTでは、鎖骨下のカテーテル留置は、大腿または内頸のカテーテル留置よりも、CRBSIおよび症候性深部静脈血栓症の複合エンドポイントイベントのリスクが低いことと関連していた。
・カテーテル挿入部位の選択は、患者の快適性、カテーテルの固定能力、無菌的手技の維持に加え、凝固障害、解剖学的複雑性、既存のカテーテルなどの患者固有の要因も考慮すべきである。
・血液透析が必要と思われる患者では、鎖骨下狭窄のリスクがあるため、鎖骨下 部位は避けるべきである 。
・ベッドサイドでの超音波検査の可否や手技者の経験も、感染リ スクの検討とともに、挿入部位の選択に考慮すべきである。
CHLORHEXIDINE DRESSINGS
・クロルヘキシジンを含むドレッシング材はCLABSIのリスクを減少させることが示されており、生後2ヵ月以上の患者にはルーチンで使用すべきである。
・これらのドレッシング材には、透明なドレッシング材にゲルベースのクロルヘキシジンをコーティングしたものと、クロルヘキシジンを含浸させたスポンジドレッシングの2種類がある。
・クロルヘキシジンドレッシングはカテーテル出口部位の上部を覆い、管腔外経路を標的として感染リスクを低減し、その部位で最大7日間抗菌活性を発揮する。固定後は、標準的なドレッシング材よりも交換頻度が少ない。
※今まで働いてきた施設で一般的に使っているもの
CHLORHEXIDINE BATHING
・成人/小児を対象としたいくつかのRCTでは、重症患者におけるCLABSI予防のための毎日のクロルヘキシジン清拭の役割が確立されている。
・一般内科および外科病棟の患者を対象としたある研究では、毎日のクロルヘキシジン清拭がCLABSIの発生率の有意な低下と関連することが示された。しかし、その研究では、MRSAの保菌が判明している患者の一部はムピロシンによる除菌を受けたため、クロルヘキシジン入浴のみの役割を見極めることは困難であった。
・クロルヘキシジン清拭はがん患者においても研究されており、成人では毎日のクロルヘキシジン清拭によりCLABSIの発生率が低下することが示されたが、小児では同様の有益性は観察されなかった。
※過去のJSEPTICのスライド
https://www.jseptic.com/journal/jreview_191.pdf
ANTIBIOTIC- AND ANTISEPTIC-IMPREGNATED CATHETERS
・クロルヘキシジン/スルファジアジン銀またはミノサイクリン/リファンピン含浸カテーテルは、20年以上にわたって研究され、CLABSIのリスク低減に非常に有効であることが示されてきた。
・これらのカテーテルが導入された当初は、標準的なカテーテルよりも高価であり、費用対効果が好ましくないと考えられていたため、高価格が普及を妨げていたが、現在はコストは低下し、これらのカテーテルは、必須予防法を遵守しているにもかかわらずCLABSIの発生率が高い病棟または特殊な患者集団での使用が推奨されるようになった。
・CLABSIの発生率が非常に低い患者ケアユニットでは、抗菌薬含浸カテーテルの使用は追加的な利益をもたらさない可能性があることを示唆するデータもある。
・クロルヘキシジン皮膚消毒、抗菌薬含浸カテーテル、クロルヘキシジン含浸ドレッシングの併用効果を評価した研究では、これらすべての介入が必要なのか、または各介入が個別にどのような貢献をするのかを判断するためのデータが不足している。このようなデータ不足が、抗菌薬含浸カテーテルをすべての患者にルーチンで使用することを推奨することに消極的である一因となっている。
ANTISEPTIC-CONTAINING HUBS AND CAPS
・カテーテルハブまたはキャップを消毒薬（アルコールまたはクロルヘキシジンなど）で10～15秒間こすり洗いし、挿入前に乾燥させることが推奨される 。
・迅速な挿入が必要な場合、15秒以上の乾燥時間が達成できないことがあるため、防腐剤入りのコネクターまたはキャッププロテクターが開発されている。これらのプロテクターは、ハブまたはキャップに防腐剤（通常はアルコール）を持続的に接触させ、汚染に対する物理的バリアとアクセス部位の化学的防腐の両方を提供する。
・防腐剤入りのハブやキャップがCLABSIのリスクを低減することは、いくつかの研究で示されている。しかし、これらのデバイスの使用は質の高いエビデンスによって裏付けられているものの、必須の手動での消毒よりも優れているとは考えられていないからであるルーチンの使用には推奨されていない。
・防腐剤入りの保護キャップが使用されている場合に、カテーテル挿入時にハブを手動で消毒することに何らかの利点があるかどうかは不明。
Nonclinical Factors and CLABSI
医療政策的な観点でのCLABSI予防を見てみる
PUBLIC POLICY
・2008年、CMS（Centors for Medicare & Medicaid Services）は感染予防策の強化を病院に促す取り組みの一環として、入院時に発症していない院内感染に対する治療費の払い戻しを停止した。（要するに、院内発症のCLABSIのコストを病院または看護・リハビリ施設に転嫁するもの）
・このような罰則が病院のCLABSI発生率に及ぼす影響については、いくつかの研究で検討されている。1つ目の研究では効果はみられず、2つ目の研究では感染率の低下がみられ、3つ目の研究では感染率に変化はみられなかったが、入院時にこれらの感染症が存在すると分類するコードが増加した。これらの結果は、金銭的罰則が診療パターンを変える可能性を示唆している。
・1つの懸念は、これらの方針がカテーテルを留置している患者の血液培養を中止させる誘因となることである。検査回数が減れば、検出率が低下し、臨床転帰を変えることなく病院の業績が向上する。
・2008年に提案された金銭的罰則に加えて、いくつかの州では院内感染率の公的報告を義務付ける法律が可決された。2004年にはこのような報告義務があったのは4州だけであったが、2022年には合計38の州と地域が公的報告を義務付けている。このような政策が臨床ケアにどのような影響を与えるかを判断するのは難しいが、（意図的に）病院管理者に対して、施設内のCLABSI率を低下させるよう圧力をかけることになる。このプレッシャーは、CLABSIの定義や検出方法の変更など、意図しない結果につながる可能性がある。
TRACKING METHODS
・NHSN による CLABSI の定義の要素として、菌血症の同定可能な代替源がないことである。金銭的罰則がある現在のpolicyは、菌血症の代替源を非常に細かく探すことにつながっている可能性がある。
・2013年、CDCは検査室で確認された菌血症にmucosal barrier injuryというカテゴリーを追加した。この変更は、好中球減少症またはCVHD患者における腸内細菌による菌血症がCLABSIとして分類されるのを防ぐことを意図したものである。この新しい分類は、多数のがん患者をケアする施設間でのCLABSI発生率の比較可能性を改善するために導入された。このため、2013年以降のCLABSI発生率の低下は、臨床転帰の実際の改善を反映している可能性もあるが、CLABSI分類の変更が減少に寄与している可能性もある。
Covid-19 Pandemic and CLABSI
Covid19パンデミックのCLABSIへの影響を見てみる
・Cocid19パンデミック中にCLABSIの発生率が急速に上昇し、ある研究では325％の増加が報告されている。
・これは、中心静脈カテーテルのケアおよび管理の変化に起因し、医療従事者に関連する危険因子に関連していると考えられる。
・ケアの変化は、クロルヘキシジンのような資源が不足した結果生じたものもあれば、曝露と感染リスクを減らすために医療従事者が患者と過ごす時間が減少した結果生じたものもあった。ある大規模医療施設でのCovid-19パンデミック開始後の実践の変化に関する感染予防チームからの定性的フィードバックとして、クロルヘキシジン清拭の減少、廊下に設置された長い延長チューブや点滴ポンプによるカテーテルやチューブのベッドサイドチェックの減少、患者の臥位によるカテーテルドレッシングの乱れ、消毒プロトコールに従ったカテーテルアクセスの減少などがあった。
・CLABSI発生率に影響を与えたもう一つの要因は、患者数の増加に対応するために出張する看護師や医師の数が増加したことであり、出張先でのでの標準的な予防法を熟知していなかった可能性がある。
Conclusions
・過去20年間のCLABSI発生率の減少は、新しい技術、新しい戦略、実証された感染予防実践の一貫した強化によって達成された。
・このような成功にもかかわらず、20年間にわたるCLABSI発生率の低下とサーベイランスデータの収集能力の両方が、Covid19パンデミックの最初の3ヵ月間に消失した。
・CLABSI予防のために導入しているシステムは明らかに脆弱で、医療環境のストレス、特に臨床ケアの提供者側のストレスに弱い。
・チェックリストのような予防的実践を一貫して強化することは効果的であるが、それは限られたスタッフに依存するものであり、医療システムが切迫しているときには、優先事項が競合する可能性がある。これらが効果的であるためには、医療従事者に依存しない、利用可能なすべてのCLABSI予防戦略の日常的な使用を組み合わせることを検討すべきである。
・抗生剤含浸カテーテル、クロルヘキシジン含浸ドレッシング材、アルコール含浸保護キャップなど、CLABSI予防プログラムに使用すると効果的であることが示されている技術の使用を、留置されるすべての中心静脈カテーテルに対してより強固に行うことは、それぞれの介入が必要であるかどうかは不明であっても、妥当なアプローチであろう。
・今後、環境条件の変化や不確実な出来事に耐えることのできる、回復力のある感染予防プロセスを構築する必要がある。
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勉強になりました。
CLABSIについての予防的な、医療政策的な、社会的メッセージ性の強いレビューでした。
ICUで働いていると（ ICUじゃなくても当たり前なんですが）、不要なデバイスはとにかく早く抜去と口酸っぱくご指導いただけます。
今回CovidパンデミックでCLABSIが増加したことは、医療従事者側の要因が大きく、重く受け止めるべきと思います。実際医療逼迫した状態では難しいことも多いですが、隔離対応をしている状況や慣れない施設での感染対策をする際などに増えていることを意識することはとても大切です。自分も短期間で施設が変わることが多く、そういった医療従事者もリスクとなりうると感じました。
また予防戦略は普段行っていること＋αがあり、ハイリスクや繰り返す、長期管理となりうる症例では抗生剤含浸カテーテル、アルコール含浸保護キャップなども検討と思いました。
